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Recht / Arbeits-/Sozialrecht 
Mittwoch, 08.07.2020

Pflegegrad 5 bei außergewöhnlich hohem Hilfebedarf - Nur im Ausnahmefall ohne Erreichen der notwendigen Gesamtpunkte

Pflegebedürftige mit außergewöhnlich hohem Hilfebedarf und besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung können nur im Ausnahmefall Anspruch auf Pflegegrad 5 haben, wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. So entschied das Sozialgericht Karlsruhe (Az. S 11 P 1068/18).

Die Klägerin begehrte Leistungen der Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 5 ab Juni 2017. Sie leidet von Geburt an unter einer Entwicklungsstörung infolge eines Hirnschadens, woraus u. a. eine geistige Behinderung und Sprachstörungen resultieren. Nach medizinischer Ermittlung lehnte die Beklagte die Anerkennung des Pflegegrades 5 ab, da sie lediglich 72,5 gewichtete Punkte erreiche. Die Klägerseite trug hingegen vor, aufgrund der starken kognitiven Einschränkungen sei ein sog. Härtefall anzunehmen, der im Einzelfall trotz der zu niedrigen Punkte eine höhere Einstufung in den Pflegegrad 5 bedinge.

Die Klage blieb jedoch erfolglos. Die Voraussetzungen für die Anerkennung des Pflegegrades 5 seien hier nicht erfüllt. Nach dem Ergebnis der medizinischen Ermittlungen lägen keine gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten vor, die zu einem Gesamtpunktwert von mindestens 90 Punkten führten. Ein Ausnahmefall, wonach Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden können, läge nicht vor. Derzeit wiesen die Begutachtungsrichtlinien nur eine einzige besondere Bedarfskonstellation aus, nämlich die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine. Von ihr sei auszugehen, wenn ein vollständiger Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen gegeben sei. Die kognitiven Beeinträchtigungen, ohne vollständigen Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen, seien nicht ausreichend.

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